病歷書寫規范 PDF下載

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書寫,并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
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